Cognome
*
Codice fiscale
*
Luogo nascita
*
Nome
*
Data nascita
*
Prestazione/i richiesta/e
*
In caso di più prestazioni, separarle una dall'altra utilizzando
una virgola (non è necessario un modulo per ogni richiesta).
Regime erogazione
a carico SSN
a carico altri enti mutualistici/assicurazioni
privato pagante
Ente mutualistico/assicurazione
In caso di enti assicurativi che forniscono assistenza
diretta (Es. FASI e CASPIE) è necessario indicare anche
il numero di tessera
Nota:
D
= assistenza diretta,
I
= assistenza indiretta
ALDAC (I)
ALDAI (I)
AMSA (D)
ASSOC. LOMB. GIORNALISTI (I)
BLUE ASSISTANCE (D/I)
CAMPA (D/I)
CASDIC (D)
CASPIE (D)
CESI (I)
CLINISERVICE (D/I)
EDIL (I)
ENTE MUTUO COMMERCIANTI (D)
EMASA (I)
ENEL (I)
ENI (I)
EUROP ASSISTANCE (D)
FABI (I)
FAS (I)
FASDAC
FASDIP
FASI (D)
FENDAC (I)
FIDA (I)
FILO DIRETTO (D/I)
GALENO (D/I)
GESAI-ATM (I)
INSIEME SALUTE (D/I)
INTESA (D)
IPAS (D)
DAY MEDICAL (I)
MEDFIT (I)
NEWMED (D)
OBIETTIVO SALUTE (D/I)
BANCA POPOLARE (D)
PRAESIDIUM FAMIGLIE (D/I)
SANICARD (D)
SAP (I)
SAPPE (I)
TAMOIL (D)
TENNIS GARDEN (I)
TONIC-WELLNET (I)
UNISALUTE (D)
UVET CLUB (I)
WAYCAL ASSISTANCE (I)
WINTERTHUR (D/I)
Numero di tessera
Numero impegnativa
[
dove lo trovo?
]
Per le visite specialistiche a pagamento è possibile
indicare il nome del medico desiderato
Conferma della prenotazione
per posta elettronica, all'indirizzo
telefonicamente, al numero
*
.......
per fax, al numero.......................
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